의무기록 발급 신청서

등록번호 :

※환자	성 명			생년월일				군 번
	계 급			소 속
	현재신분	□현역 □예비역(1년미만) □예비역(1년이상) □군인가족 □기타( )
	자택주소							연 락 처
신청인 (대리인만 작성)	성 명	(대리인일 경우)		생년월일		(대리인일 경우)		관 계	(대리인일 경우)
	자택주소	(대리인일 경우)						연 락 처	(대리인일 경우)
※발급용도	□ 타병원진료 □ 보험회사 □ 보훈처 □ 법원제출 □ 자대제출 □ 개인참고 □ 공단제출 □ 기타( )
사본 발급범위 필요한 기록지 체크해주세요.	□ 입원기록지 ----------------- □ 퇴원(전원)요약지 ------------- □ 입원경과기록지 -------------- □ 입원간호기록지 -------------- □ 수술기록지 ----------------- □ 수술간호기록지 -------------- □ 협의진료기록지 -------------- □ 입원환자정보조사지------------ □ 재활치료기록지--------------- □ 진단검사결과지 -------------- ( 혈액, 소변 ) □ 조직병리검사결과지------------ □ 부속검사결과지 -------------- ( 내시경, 초음파, 근전도, 심전도, 심리검사 )				( )부 ( )부 ( )부 ( )부 ( )부 ( )부 ( )부 ( )부 ( )부 ( )부 ( )부 ( )부		□ 외래진료기록지(초진/재진/전체)-- □ 영상판독지(영상의학 검사 결과지)------- □ 핵의학(촬영)결과지 ----------- □ 의사처방지 ----------------- □ (19년도이전)전·공상 확인서 ---- □ (19년도이후)발병경위서 ------- □ 의무조사 보고서 ------------- □ 영상CD ------------------- □ 기타( ) ----------- □ 기타( ) ----------- □ 기타( ) ----------- □ 기타( ) -----------			( )부 ( )부 ( )부 ( )부 ( )부 ( )부 ( )부 ( )장 ( )부 ( )부 ( )부 ( )부
타 군병원 및 의무대 기록 발급 신청	병원명 :		병원명 :					병원명 :
※ 상기 신청인(대리인)은 구비서류 중 동의서와 위임장에 기재한 바와 같이 위임인(환자)과의 동의 여부를 확인 ( □ 예, □ 아니오 ) 하였으며, 이에 의무기록 사본 발급에 있어 문제 발생 시 모든 법적 책임을 감수하겠습니다. 신청인(대리인) (성명) (자필서명)
※ 본인(또는 법정대리인)은 상기 신청인( )이/가 「의료법」 제21조 제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의3에 따라 본인의 진료기록 등을 열람하거나 사본을 발급을 받는 것에 대하여 동의합니다. 년 월 일 신청인(본인) (성명) (자필서명)

발급 총매수 매	금액 원	발급확인 (서명)	수납확인 (서명)

국 군 수 도 병 원 장